اگر بیماری مبتلا به آرتریت روماتوئید (Rheumatoid Arthritis یا RA) در همان ماههای ابتدایی بیماری درمان مناسب دریافت نکند، ممکن است تنها طی چند سال دچار تخریب غیرقابل برگشت مفاصل شود. به همین دلیل است که امروزه متخصصان روماتولوژی دیگر منتظر پیشرفت بیماری نمیمانند؛ بلکه با استفاده از الگوریتم درمانی آرتریت روماتوئید بر اساس گایدلاینهای جدید، درمان را سریع، هدفمند و مرحلهبهمرحله آغاز میکنند.
در گذشته تصور میشد درمان RA تنها به کاهش درد و التهاب محدود میشود؛ اما امروزه هدف بسیار فراتر از کنترل علائم است. گایدلاینهای جدید ACR (American College of Rheumatology) و EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) بر رویکرد Treat to Target (T2T) تأکید دارند؛ یعنی درمان باید تا رسیدن بیمار به Remission یا حداقل Low Disease Activity ادامه یابد.
به بیان ساده، ضربالمثل «جلوی ضرر را هر وقت بگیری منفعت است» در مورد آرتریت روماتوئید تنها تا حدی درست است؛ زیرا در این بیماری، هر ماه تأخیر در درمان میتواند آسیب مفصلی دائمی ایجاد کند. بنابراین تشخیص زودهنگام و انتخاب صحیح دارو اهمیت بسیار زیادی دارد.
در این مقاله ، جدیدترین الگوریتم درمانی آرتریت روماتوئید بر اساس گایدلاینهای جدید را بررسی میکنیم. همچنین درباره موضوعاتی مانند آرتریت روماتوئید چیست، درمان جدید روماتیسم، درمان آرتریت روماتوئید با سلولهای بنیادی و اینکه بهترین درمان روماتولوژی در شرایط مختلف چیست، بهصورت کامل صحبت خواهیم کرد.
آرتریت روماتوئید چیست؟
آرتریت روماتوئید یک بیماری Autoimmune مزمن است که در آن سیستم ایمنی به اشتباه به غشای سینوویال مفاصل حمله میکند. این حمله باعث التهاب، درد، تورم و در نهایت تخریب غضروف و استخوان میشود.
برخلاف آرتروز که عمدتاً ناشی از فرسایش مفصل است، RA یک بیماری سیستمیک محسوب میشود و میتواند اعضای مختلف بدن را نیز درگیر کند.
اندامهای درگیر
مفاصل کوچک دست
مچ دست
انگشتان پا
زانو
آرنج
شانه
ستون فقرات گردنی
چشم
ریه
قلب
عروق
چرا تشخیص زودرس اهمیت دارد؟
مطالعات نشان دادهاند که سه تا شش ماه اول بیماری به عنوان Window of Opportunity شناخته میشود.
اگر در این بازه درمان مناسب آغاز شود:
احتمال Remission افزایش مییابد.
تخریب مفاصل کاهش پیدا میکند.
کیفیت زندگی بیمار حفظ میشود.
احتمال نیاز به جراحی کاهش مییابد.
هزینههای درمان در سالهای آینده کمتر خواهد بود.
اهداف درمان بر اساس گایدلاینهای جدید
امروزه درمان RA فقط برای کاهش درد نیست.
اهداف اصلی عبارتاند از:
رسیدن به Remission
جلوگیری از تخریب مفاصل
حفظ عملکرد بیمار
پیشگیری از ناتوانی
افزایش کیفیت زندگی
کاهش التهاب سیستمیک
کاهش خطر بیماریهای قلبی-عروقی
مفهوم Treat to Target چیست؟
Treat to Target یا T2T مهمترین اصل درمان RA در گایدلاینهای جدید است.
در این رویکرد پزشک یک «هدف درمانی» مشخص میکند و تا رسیدن به آن، درمان را مرتب ارزیابی و در صورت نیاز تغییر میدهد.
هدف معمولاً یکی از موارد زیر است:
Remission
Low Disease Activity
بنابراین اگر بیمار با درمان فعلی به هدف نرسد، ادامه همان درمان منطقی نیست و باید رژیم درمانی اصلاح شود.
ارزیابی اولیه بیمار
قبل از شروع داروها، ارزیابی کامل بیمار ضروری است.
شرح حال
مدت علائم
درد صبحگاهی
تعداد مفاصل درگیر
سابقه خانوادگی
بارداری
مصرف داروها
عفونتهای قبلی
معاینه
شمارش مفاصل حساس
شمارش مفاصل متورم
دامنه حرکت
دفورمیتیها
ندولهای روماتوئیدی
آزمایشهای ضروری
CBC
ESR
CRP
RF
Anti-CCP
AST
ALT
Creatinine
Hepatitis B
Hepatitis C
HIV در صورت لزوم
تست بارداری
تصویربرداری
X-ray
Ultrasound
MRI در موارد خاص
شاخصهای فعالیت بیماری
شدت بیماری معمولاً با یکی از این شاخصها اندازهگیری میشود:
DAS28
CDAI
SDAI
این شاخصها تعیین میکنند بیمار وارد مرحله بعد درمان شود یا خیر.
الگوریتم درمانی آرتریت روماتوئید بر اساس گایدلاینهای جدید
طبق توصیههای ACR و EULAR، مسیر درمان به صورت مرحلهای پیش میرود.
مرحله اول: تشخیص قطعی RA
ابتدا باید تشخیص قطعی انجام شود.
اگر بیمار معیارهای تشخیصی RA را داشته باشد، درمان باید بدون تأخیر آغاز شود.
مرحله دوم: شروع csDMARD
اولین انتخاب تقریباً در تمام بیماران:
متوترکسات (Methotrexate)
این دارو هنوز هم سنگ بنای درمان RA محسوب میشود.
مزایا:
اثربخشی بالا
قیمت مناسب
تجربه طولانی
کاهش تخریب مفاصل
امکان ترکیب با سایر داروها
دوز اولیه معمولاً:
۱۰ تا ۱۵ میلیگرم در هفته
و در صورت تحمل بیمار به تدریج افزایش مییابد.
چرا متوترکسات اولین انتخاب است؟
مطالعات متعدد نشان دادهاند که متوترکسات نسبت به بسیاری از DMARDهای قدیمی:
اثربخشی بیشتری دارد.
احتمال Remission را افزایش میدهد.
تحمل مناسبی دارد.
هزینه درمان را کاهش میدهد.
به همین دلیل تقریباً تمام گایدلاینهای معتبر دنیا آن را به عنوان اولین انتخاب معرفی میکنند.
مصرف فولیک اسید
یکی از مهمترین نکات داروسازی بالینی، تجویز فولیک اسید همراه متوترکسات است.
زیرا باعث کاهش:
تهوع، استوماتیت، افزایش آنزیمهای کبدی، سمیت خونی میشود.
اگر بیمار متوترکسات را تحمل نکند چه باید کرد؟
در این شرایط گزینههای زیر مطرح میشوند:
لفلونوماید
سولفاسالازین
هیدروکسی کلروکین
انتخاب دارو به شرایط بیمار بستگی دارد.
مثال بالینی
خانم ۳۸ سالهای با درد و تورم مفاصل MCP و PIP مراجعه کرده است. Anti-CCP مثبت و DAS28 برابر ۵٫۸ است.
در این بیمار:
متوترکسات اولین انتخاب است.
فولیک اسید تجویز میشود.
آموزش بیمار انجام میشود.
ارزیابی مجدد طی ۸ تا ۱۲ هفته برنامهریزی میشود.
نقش کورتیکواستروئیدها
در گایدلاینهای جدید تأکید شده است که کورتیکواستروئیدها نباید درمان اصلی باشند.
بلکه فقط به عنوان Bridge Therapy استفاده میشوند.
مثلاً:
پردنیزولون با دوز پایین تا زمانی که متوترکسات اثر کند.
پس از کنترل بیماری باید به تدریج قطع شود.
نقش NSAIDها
داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی مانند:
ناپروکسن
سلکوکسیب
دیکلوفناک
ایبوپروفن
فقط علائم را کنترل میکنند.
این داروها روند بیماری را متوقف نمیکنند و جایگزین DMARDها نیستند.
آموزش بیمار؛ بخش فراموششده درمان
موفقیت درمان فقط به نسخه پزشک وابسته نیست. آموزش صحیح بیمار نقش مهمی در کنترل بیماری دارد.
نکات مهمی که باید به بیمار آموزش داده شود:
مصرف منظم داروها
عدم قطع خودسرانه درمان
انجام آزمایشهای دورهای
ترک سیگار
کنترل وزن
فعالیت بدنی مناسب
واکسیناسیون قبل از شروع داروهای سرکوبکننده ایمنی
اطلاع دادن هرگونه علائم عفونت به پزشک
جمعبندی
درمان آرتریت روماتوئید در سالهای اخیر از یک رویکرد صرفاً علامتی به یک استراتژی هدفمند و مبتنی بر شواهد تغییر کرده است. شناخت صحیح اینکه آرتریت روماتوئید چیست، آغاز بهموقع درمان با DMARDها، استفاده از اصل Treat to Target و پایش منظم فعالیت بیماری، پایههای اصلی الگوریتم درمانی آرتریت روماتوئید بر اساس گایدلاینهای جدید را تشکیل میدهند.
اگر به یادگیری علمی و کاربردی فارماکولوژی، فارماکوتراپی، داروسازی بالینی و تفسیر گایدلاینهای بهروز علاقهمند هستید، از وبسایت آموزشی mediapharm.net دیدن کنید
